A ciência por detrás de uma campanha de farmácia – Novembro Diabetes Azul 2018
Um esforço conjunto para rastrear o risco de diabetes no Brasil.
Assim começa a descrição da campanha de diabetes de 2018, rastreamento de casos suspeitos na farmácia, promovido pelo Conselho Federal de Farmácia, com apoio da Sociedade Brasileira de Diabetes e das farmácias, de grandes redes a estabelecimentos de bairro.
Mas o que a população irá encontrar na farmácia? As pessoas passarão por uma sequência planejada de testes e perguntas, que visa traçar um retrato amplo e preciso do risco da doença no Brasil. Para isso, foi delineado um projeto de pesquisa que dá sustentação à ação voluntária e solidária de farmacêuticos dos quatro cantos do país.
Escrevemos esse projeto durante abril/maio de 2018, submetemos ao Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Saúde da Universidade Federal do Paraná em junho. É um estudo relativamente simples. Mas eu gostaria de lembrar a quantidade impensável de pessoas que trabalharam, em diversas partes do mundo, para que soubéssemos de forma simples como fazer isso.
Neste post gostaria de mostrar como tomamos algumas decisões sobre a metodologia desta pesquisa. Talvez antes de lê-lo você queira dar uma olhada no projeto ao qual me refiro.
Idade, escolaridade e raça
A coleta da idade parece a mais simples das medidas, mas sempre há uma escolha a fazer: decidir por uma variável discreta ou categórica. Decidimos trabalhar com variável discreta, que eu aprendi ser sempre melhor. Em outras palavras, registramos a idade em “anos”, ao invés de fecharmos categorias pré-definidas de faixa-etária, como 20-40 anos, 40-60 anos, etc. E por quê? Porque tendo os valores exatos, é possível quebrar os resultados em quaisquer grupos, mas o inverso não é verdadeiro. Ainda vejo este erro em muitos instrumentos de coleta de dados. Não cometa este erro, prefira sempre os números.
Para escolaridade, seguimos o padrão IBGE. Foi uma escolha a fim de facilitar a coleta de dados e, de certa forma, tornar a pesquisa mais padronizada em relação ao censo nacional. O IBGE classifica os anos de estudo em: sem instrução, 1 a 3 anos, 4 a 7 anos, 8 a 10 anos, 11 a 14 anos, 15 anos ou mais. Eu, como citei antes, gosto mais de coletar quantidade de anos de estudo como um número exato, mas achamos que a coleta daria mais erro. Nesse caso ficamos com as categorias. Olha abaixo um exemplo de como o IBGE apresenta esse tipo de dado.
Fonte: https://brasilemsintese.ibge.gov.br/educacao/anos-de-estudo.html
Para cor ou raça, mesma abordagem: padrão IBGE. Categorias de classificação: branca, negra, parda, indígena ou amarela. Explore aqui: https://sidra.ibge.gov.br/tabela/3175
Essas variáveis, incluindo sexo e localidade, usamos para descrever as características da amostra de pessoas participantes da pesquisa. Também são úteis em análises de regressão, talvez para responder perguntas como: quem tem mais risco de diabetes, homens ou mulheres? Brancos ou indígenas? Escolaridade faz diferença?
Medida do peso, altura e IMC
O índice de massa corporal é a medida mais conhecida do mundo para analisar sobrepeso e obesidade. Dividindo o peso (em Kg) pelo quadrado da altura (em metros), obtém-se a singela métrica de quilos por metro quadrado de uma pessoa. Um índice proposto há quase 200 anos pelo Belga Adolphe Quételet em sua obra “Sur l’homme et le development de ses facultés”. Veja só como a Wikipedia pode te ensinar algumas coisas.
Mas o IMC tem suas falhas, todos sabemos. Podemos fazer um atleta se tornar um obeso e uma pessoa com excesso de gordura corporal parecer um magro saudável, apenas olhando para o IMC. Então, para complementar essa medida, usamos a circunferência abdominal (CA).
Medida da circunferência abdominal
Muitos chamam de “circunferência da cintura”, mas o fato é que é muito difícil saber exatamente onde fica a cintura, especialmente para quem está acima do peso. Então, para não agravar falhas de medidas, recomendamos fazer a medida da circunferência “na altura do umbigo” do paciente. Há autores que recomendam medir no ponto onde a “barriga for maior”, mas isso também pode não ser muito simples de fazer na prática. Gera bastante variabilidade por erro humano. Ainda fico com o umbigo.
Eu geralmente gosto de unir esse resultado com a circunferência do quadril, porque permite algumas extrapolações (cálculo do índice de adiposidade corporal, por exemplo), mas isso iria dificultar o protocolo e aumentar o erro. A CA é uma medida isolada muito bem relacionada à obesidade central, resistência à insulina e risco de diabetes tipo 2. Diversos estudos mostram isso, então é uma métrica que não poderia faltar, na tentativa de responder perguntas como: pessoas com CA aumentada tem maior risco para diabetes? Em que faixa de CA o risco aumenta mais nos brasileiros?
Glicosímetros para os testes de glicemia
É o coração da campanha. Na verdade, a maioria das pessoas irá procurar a farmácia nesses dias de campanha só para medir a glicose no sangue. Um teste rápido, barato e só um pouco desconfortável. A glicemia medida em sangue total capilar é, de longe, o indicar mais importante para determinar o risco de diabetes.
Dois pontos chamaram minha atenção no protocolo de desenhamos. Primeiro, recomendamos apenas o uso de glicosímetros que possuem certificação ISO 15.197:2013, além do registro na Anvisa. Medidores de glicose com essa certificação apresentam como avaliação de acurácia 95% dos resultados de glicose no sangue, de acordo com os seguintes padrões:
- Margem de erro dentro de ± 15 mg/dL de resultados laboratoriais em concentrações inferiores a 100 mg/dL;
- Margem de erro dentro de ± 15% dos resultados laboratoriais em concentrações de 100 mg/dL ou mais.
Existem dezenas e dezenas de glicosímetros em comercialização no Brasil, sendo usados por pacientes e profissionais da saúde em clínicas, unidades de saúde, hospitais, farmácias e domicílio. Mas sabe quantos atendem a ISO? Menos de 10 modelos. Isso em novembro de 2018. Vou divulgar abaixo uma imagem desses dispositivos. A Rede de farmácias Pague Menos possui um glicosímetro marca própria, produzido pela G-Tech, que também possui a ISO. Se seu equipamento não estiver nesta lista, mas tiver a ISO, me avise e atualizo este post.
Glicosímetros registrados na Anvisa e com certificação ISO 15.197:2013
Precisamos fazer essa padronização rigorosa para aumentar a validade interna do estudo. Isto é, para termos mais segurança de que os valores de glicemia que os farmacêuticos obtém e registram na ficha de atendimento sejam os mais próximos possíveis da glicemia plasmática real dos pacientes.
Interpretação dos resultados de glicemia
O segundo ponto digno de nota foi a definição dos pontos de corte. Isto é, que valores de glicemia são considerados normais ou alterados? Por incrível que pareça, ainda há uma muita discussão entorno disso e não há um consenso universal sobre esses valores para glicemia capilar. O exame de glicemia laboratorial em jejum ainda reina absoluto para diagnóstico. O teste oral de tolerância à glicose (TOTG) é um exame padronizado de 2 horas pós ingestão de 75 gramas de sacarose, muito difícil de reproduzir na farmácia. Glicemia capilar pós-prandial dá muito problema também: quanto tempo pós-prandial? como considerar o tamanho da refeição?
Conclusão: seguindo recomendação de especialistas da SBD, fixamos os testes apenas no jejum (8 horas sem ingestão calórica) e casual (estado alimentar ignorado), adotando 100 mg/dl e 140 mg/dl, respectivamente, como pontos de corte (veja o fluxograma abaixo). Também tivemos que abolir qualquer tentativa de classificar pontos que seriam correspondentes a “pré-diabetes” e “diabetes”. Não houve, dessa vez, forma de obter um consenso sobre isso e oferecer um protocolo mais “terminativo”. Quem sabe na próxima campanha.
Avaliação do risco de diabetes pelo Findrisc
O Finnish Diabetes Risk Score é uma ferramenta de avaliação de risco, validada para prever o risco de diabetes tipo 2. Ela estima a probabilidade de uma pessoa desenvolver diabetes nos próximos 10 anos. Sou fã desse questionário porque ela é curto, simples, fácil de aplicar e tem mostrado uma relação muito boa com a ocorrência de diabetes. Dá uma olhada no pubmed.
Quero destacar esse guia de diabetes da prefeitura do Rio de Janeiro, de 2013. Um dos primeiros lugares onde li sobre o Findrisc.
Para aplicação do questionário é preciso conhecer a circunferência abdominal e o IMC do paciente, por isso precisamos medir essas duas variáveis também. Para cada resposta obtida é atribuída uma pontuação. O escore geral do instrumento advém da somatória dos pontos obtidos em cada pergunta. Daí é só converter a pontuação no risco, conforme a tabela abaixo:
| Risco de desenvolver DM em 10 anos | Pontuação do Findrisc |
| Baixo: estima-se que 1 a cada 100 pessoas desenvolverá a doença | <7 |
| Levemente moderado: estima-se que 1 a cada 25 pessoas desenvolverá a doença | 7-11 |
| Moderado: estima-se que 1 a cada 6 pessoas desenvolverá a doença | 12-14 |
| Alto: estima-se que 1 a cada 3 pessoas desenvolverá a doença | 15-20 |
| Muito alto: estima-se que 1 a cada 2 pessoas desenvolverá a doença | >20 |
Junte numa mesma tabela milhares de pacientes clinicamente identificados, adicione sua glicemia capilar e seu resultado de Findrisc. Basicamente é isso que fazemos nesta campanha do ponto de vista científico.
Cálculo da amostra, número de farmácias e de pacientes
Cálculo amostral é um capítulo à parte. Nada melhor do que deixar aos especialistas, chamando um estatístico para compor o time. Fomos salvos pelo colega Prof. Wendel Coura, da UFOP. Olha como ele explica seu raciocínio:
Para a realização do cálculo amostral foi utilizada como base uma população de 141.802.185 habitantes, que corresponde a estimativa do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) para o ano de 2017 da população brasileira com idade entre 20 e 79 anos; uma prevalência estimada de pessoas com pré-diabetes ou diabetes mellitus de 23%; nível de confiança de 99% e precisão da estimativa de 1%. A prevalência de pessoas com pré-diabetes ou diabetes mellitus foi obtida a partir dos dados do IDF (International Diabetes Federation, 2017), em que se estima que haja no Brasil 12.465.800 pessoas com diabetes mellitus, 5.734.300 com diabetes, mas sem diagnóstico, e 14.557.700 em situação de pré- diabetes, totalizando 32.757.800 pessoas de 20 a 79 anos em 2017. De acordo com estes parâmetros, o número necessário de pessoas participantes do estudo é de no mínimo 11.750, a fim de alcançarmos resultados que possam ser extrapolados a população brasileira. Considerando a população de 20 a 79 anos de cada uma das unidades da federação (27 estados e distrito federal), estratificamos a amostra por estado. Assim, a amostra-alvo de participantes para o estudo será proporcional por estado, sendo o maior valor observado no estado de São Paulo (2.651 pessoas) e o menor valor em Roraima (26 pessoas). O número de farmácias participantes foi estimado tendo em conta o atendimento mínimo de 30 (trinta) pacientes por farmácia durante o período do estudo. Os números foram arredondados para cima, totalizando 408 farmácias como número mínimo em todo país.
Basicamente foi dessa forma que chegamos à conclusão de precisarmos da colaboração de no mínimo 408 farmácias, distribuídas bem certinho por cada um dos estados brasileiros e cada estabelecimento precisa atender no mínimo 30 pessoas entre 20 e 79 anos. Essa faixa etária de inclusão vem os estudos epidemiológicos nos quais nos baseamos para saber a prevalência estimada de diabetes e pré-diabetes no mundo e no Brasil.
Gostaria de ler o projeto na íntegra?
Se você é estudante de pós-graduação ou pesquisador, talvez ache útil ler a íntegra deste projeto. Tem outros detalhes por lá que podem ajudar em pesquisas semelhantes na sua instituição. Abaixo estão os links para o projeto original que foi submetido ao comitê de ética, da versão final que foi divulgada, e também dos formulários de atendimento e instruções. Boa sorte.
Projeto original apresentado ao comitê de ética – UFPR
Projeto final – diagramado pelo CFF
Instruções aos farmacêuticos participantes
Ficha de atendimento ao paciente
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